แบบฟอร์มคำร้องเรียนด้านข้อมูลส่วนบุคคล

สถาบันนวัตกรรมการเรียนรู้

เพื่อเป็นไปตามพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 และกฎหมายลำดับรองที่เกี่ยวข้องในการร้องเรียนต่อสถาบันนวัตกรรมการเรียนรู้ ผู้ร้องเรียนกรุณาระบุรายละเอียดดังต่อไปนี้ เพื่อใช้เป็นข้อมูลในการพิจารณาข้อร้องเรียน

นโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล

1. สถาบันนวัตกรรมการเรียนรู้ เก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลในวัตถุประสงค์ต่อไปนี้
  • เพื่อวัตถุประสงค์ในการจัดทำและการบริหารข้อมูล
  • เพื่อวัตถุประสงค์ในการทำการวิเคราะห์ข้อมูล
  • เพื่อบันทึกข้อมูลในการออกรายงานผลการดำเนินการ แจ้งผลการดำเนินการ
  • เพื่อวัตถุประสงค์ในการยืนยันหรือระบุตัวตนของท่าน กรณีเข้าใจงานบริการต่างๆ
  • เพื่อวัตถุประสงค์ในการติดต่อหรือประสานงานในการดำเนินการภารกิจต่างๆ
2. สถาบันนวัตกรรมการเรียนรู้ จะไม่เก็บรวบรวม ใช้ และ/หรือเปิดเผยข้อมูลของท่านนอกเหนือจากวัตถุประสงค์ที่สำนักงานแจ้งไว้ เว้นแต่ เป็นกรณีเก็บรวบรวม ใช้ และ/หรือเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อวัตถุประสงค์ใหม่ โดยสำนักงานได้แจ้งวัตถุประสงค์ใหม่ ดังกล่าวให้ท่านทราบและสถาบันฯ ได้รับความยินยอมจากท่านแล้วเป็นกรณีที่กฎหมายกำหนดและสถาบันฯ สามารถดำเนินการได้
หากท่านต้องการรายละเอียดเพิ่มเติม สามารถอ่านได้ที่ https://il.mahidol.ac.th/th/il-pdpa/

1. ข้อมูลผู้ร้องเรียน

ข้าพเจ้า
*สำหรับใช้ในการติดต่อกลับ และสอบถาม/ขอหลักฐานเพิ่มเติม
หมายเหตุ
  1. คำร้องเรียน ต้องมีความชัดเจน สามารถทำความเข้าใจได้ ใช้ถ้อยคำสุภาพ ไม่หยาบคาย ไม่มีลักษณะเป็นการกรรโชก ข่มขู่ ไม่ว่าจะ โดยตรงหรือโดยอ้อม
  2. *กรณีเป็นการมอบหมายให้ร้องเรียนแทนเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลหรือเป็นผู้มีอำนาจกระทำการแทนตามกฎหมาย (มาตรา 20) ท่านต้องแนบหนังสือมอบอำนาจที่มีรายละเอียดเรื่องที่มอบอำนาจ และติดอากรแสตมป์ถูกต้อง รวมถึงลงนามโดยผู้ร้องเรียน และผู้รับมอบอำนาจ พร้อมแนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน สำเนาหนังสือเดินทาง หรือสำเนาเอกสารทางราชการอื่นที่รับรองความถูกต้องโดยหน่วยงานราชการ

2. ข้อมูลผู้ถูกร้องเรียน

โปรดระบุชื่อบุคคลหรือหน่วยงานองค์กรที่เป็นผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล/ผู้ประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลที่ถูกร้องเรียน

3. เรื่องร้องเรียน

ข้าพเจ้ามีความประสงค์ร้องเรียนผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล/ผู้ประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคล เนื่องจาก

4. ลักษณะความเสียหาย

5. เอกสารหลักฐานที่เกี่ยวข้อง

เอกสารหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับเรื่องร้องเรียน เช่น พยานเอกสาร พยานวัตถุ หรือถ้อยคำของพยานบุคคลที่สนับสนุนเรื่องร้องเรียนที่มีความชัดเจนเพียงพอที่จะพิจารณาได้

6. วัตถุประสงค์ของผู้ร้องเรียน

คำขอที่ผู้ร้องเรียนต้องการให้ผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคลหรือผู้ประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลดำเนินการ

7. การดำเนินการอื่น ๆ ก่อนการร้องเรียน

7.1 ก่อนการร้องเรียนนี้ ข้าพเจ้าได้ติดต่อและร้องเรียนไปยังผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อให้ดำเนินการ
7.2 ก่อนการร้องเรียนนี้ ข้าพเจ้าเคยร้องเรียนไปยังหน่วยงานอื่นหรือไม่
หน่วยงาน หรือคณะกรรมการที่เคยร้องเรียน
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความที่ร้องเรียนเป็นความจริงทุกประการ และขอรับผิดชอบต่อข้อความดังกล่าวข้างต้นทั้งหมด และข้าพเจ้ารับทราบว่าการนำข้อความที่ร้องเรียนต่อเจ้าหน้าที่ ซึ่งทำให้ผู้อื่นได้รับความเสียหายเป็นความผิดตามประมวลกฎหมายอาญาฐานแจ้งความเท็จต่อเจ้าพนักงาน